HERNIA DISCAL EN LA ZONA LUMBAR

INTRODUCCIÓN:

Las patologías de la columna vertebral cada vez son más frecuentes en el ser humano debido a la poca información que obtienen,inadecuados movimientos que realizan y las cargas que efectúan sobre la columna vertebral, siendo estos factores y muchos mas causantes de una hernia de disco, que pueden presentarse mas a menudo a nivel cervical y lumbar.

 CONCEPTO:

La hernia discal es una protrusión o saliente que se forma en los discos intervertebrales que se forma como consecuencia de esfuerzos importantes, bruscos o repetitivos.Estas protrusiones o hernias discales comprimen las raíces nerviosas que salen de la columna vertebral y que van a los brazos o a las piernas dependiendo del sitio de la lesión y este nervio es irritado con cada movimiento de la columna.

La rotura se produce generalmente cuando se rompe el anillo fibroso del disco intervertebral hacia atrás y provoca síntomas de compresión mecánica de una raíz nerviosa.

NOMBRES ALTERNATIVOS:

Radiculopatía cervical, disco herniado, disco intervertebral herniado, radiculopatía lumbar, disco roto.

CLASIFICACIÓN DE UNA HERNIA:

a) Según la cantidad de disco herniado.-

La herniación parcial es la más frecuente y consiste en la salida de parte del material del núcleo pulposo hacia atrás y lateralmente comprimiendo la raíz correspondiente a su entrada o en el trayecto a través del agujero de conjunción.

En la herniación masiva, poco frecuente, sale el núcleo pulposo en su totalidad y a veces también parte del anillo fibroso roto. Si la cantidad del material extraído es muy grande se puede dar el síndrome de la cola de caballo.

b) Por su localización.-

Las hernias postero-laterales son las as frecuentes originando una compresión monoradicular, las hernias postero-mediales suelen requerir un importante esfuerzo flexor en su producción y pueden comprimir el saco dural dando lugar un cuadro clínico variable, según la localización en la altura de la hernia, de su mayor o menor tamaño y de su mayor o menor lateralización.

c) Por la cantidad de material herniado.-

La protrusión discal consiste en el fallo del anillo fibroso en cuanto a su capacidad de contención del núcleo pulposo, aunque aún no se haya roto.

La hernia discal consiste en la rotura del anillo fibroso, aunque el material del núcleo pulposo está contenido por el ligamento vertebral común anterior. El volumen ocupado del canal vertebral es mayor que en el caso anterior.

La extrusión discal es cuando además se rompe el ligamento vertebral común posterior y el fragmento del núcleo pulposo entra en el canal comprimiendo aún más intensamente la raíz o incluso la cola de caballo.

ETIOLOGÍA:

a) Factores mecánicos:    Las traumáticas son las más importantes ocurre generalmente en hombres entre 20 a 50 años de edad, mucho tiene que ver la profesión (albañil, constructor, chofer,etc). Se da generalmente por levantar pesos inadecuadamente y también cualquier condición congénita que afecte el tamaño del canal medular.

b)Factores involutivos: Son los cambios degenerativos que sufre el disco como ser deshidratación y disminución de la elasticidad, también se puede citar:

-Algunos factores relacionados con el estilo de vida, por ejemplo, el tabaquismo.

-El sedentarismo sumado a una alimentación inadecuada.

- Una mala postura combinado con el uso habitual de una mecánica corporal incorrecta.

- Por degeneración o envejecimiento articular con formación de osteofitos vertebrales.

- Por microtraumatismos.

- La obesidad y la mala postura a la que lleva.

SÍNTOMAS:

El mayor síntoma es el dolor, el principal mecanismo por el que este aparece es que los nervios de la envuelta fibrosa entran en contacto con unas sustancias activadoras presentes en el núcleo pulposo. Estas sustancias activan esos nervios provocando un dolor muy intenso que el paciente nota cerca de la columna, si la hernia es lo suficientemente grande puede comprimir una raíz nerviosa y en ese caso el paciente nota el dolor irradiado a la pierna si se trata de un hernia lumbar y al cuello si se trata de una hernia cervical. 

El dolor se da en la zona del cuello o espalda alta( si la hernia es cervical) y en la espalda baja a nivel de los riñones (Si la hernia es a nivel lumbar) debido a la activación de los nervios del dolor de la envuelta fibrosa y a una contractura que se da en la musculatura de esta región.

El dolor irradiado al brazo (si es cervical) o a la pierna (si es lumbar) debido a la compresión de la raíz nerviosa. En el caso de la hernia lumbar hay compresión del nervio ciático y por esto se le da el nombre de ciática.

El dolor se incrementa al toser, estornudar, pujar; hay hormigueo o entumecimiento en las piernas o pies; debilidad muscular, atrofia y espasmo son los síntomas más notorios.

DOLOR REFERIDO:

 Cuando algunas de las estructuras mesodérmicas, como ligamentos, periostio, cápsula articular, anillo son sometidos a estímulos anormales, como elongación excesiva, inyección de solución salina hipertónica. Aparece un malestar doloroso profundo mal definido, sordo; que puede referirse a áreas de la articulación  lumbosacra, sacro ilíaca. Este dolor puede aparecer concomitantemente con dolor radicular por tensión de una raíz nerviosa. 
 

SÍNTOMAS RADICULARES: 

La  presión ejercida sobre una raíz nerviosa inflamada por un fragmento discal, por la protrusión de un anillo o por el compromiso del receso lateral puede producir dolor y signos y síntomas motores o sensitivos en las extremidades inferiores. La producción del dolor con la prueba de Lassegue o con variantes (maniobras para evaluar los nervios raquídeos L5 y S1) o al elevar la pierna extendida en posición invertida (para evaluar radiculopatías en L4).

 DOLOR EN LA PIERNA

El dolor en la pierna es agudo y lancinante, habitualmente comienza en parte proximal y finalmente progresa en sentido distal en un patrón dermatómico típico. Los nervios más frecuentemente afectados son L₅ y S₁, los cual refleja el mayor número de hernias discales que se producen en los niveles L_{4 -} L₅  y L_5-S₁ respectivamente. El dolor en la pierna puede ser de origen indicioso o extremadamente dramático  y asociado con una sensación de rotura o de estallido en la columna vertebral la forma insidiosa es la más común.

En el momento en que comienza la ciática la lumbalgia puede ceder bruscamente, la explicación mecánica de esto es que una vez que el anillo se rompe, ya no es sometido a tensión y deja de existir estímulo para el dolor en la región lumbar.

Cuando el dolor ciática es agudo, el paciente puede mostrar la  adopción de una posición inclinada, habitualmente hacia el lado sano.

En ocasiones el paciente con hernia de disco puede presentar una posición axilar, inclinándose hacia el lado de la ciática. El dolor generalmente se agrava con cualquier maniobra que incrementa la presión intrarraquídea, como, la tos, el estornudo y el pujo durante la defecación.

El paciente puede mostrar una marcada limitación de movimiento en la columna vertebral y con frecuencia semanal que su espalda esta “trabada”.

En casos extremos, el dolor impide que la región lumbar o la pierna sean sometidos a cualquier tipo de esfuerzo, y el paciente pude encontrarse tirado en el piso o en la cama con la sensación de estar “paralizado” mientras que el factor limitante es el dolor.

En lesiones que afectan los nervios de cuarto nivel lumbar, el dolor puede aparecer en la región de la rodilla, y el paciente puede protestar enérgicamente señalando que su dificultad yace en la rodilla, negándose a un examen de columna lumbar. Cuando el curso clínico ha llegado hasta la debilidad motora con compromiso del músculo cuádriceps, el paciente puede manifestar aparte de dolor, que la rodilla se le dobla, lo cual torna la situación aún más confusa.

SINTOMAS MOTORES

De modo infrecuente el paciente puede presentar debilidad en las extremidades inferiores como signo sobresaliente, lo cual puede causar discapacidad, estos es particularmente cierto en lesiones que afectan las raíces anteriores cuarta y quinta.

Si hay compromiso del quinto nervio lumbar, el paciente puede notar debilidad en la dorsi-flexión del pie  o de los dedos y en ocasiones el pie es péndulo. Por otra parte, también pueden estar comprometidos los abductores de la cadera, observándose sacudidas de esos músculos y un signo de Tren de Lemburg positivo.

 SINDROMES DISCALES:

 Dolor ciática.-

No es infrecuente que en los casos de expulsión aguda de un fragmento de material nuclear con compresión radicular aparezca en forma súbdita ciática sin asociarse con lumbalgia.

En casos de hernia lateral extrema de disco lumbar, el paciente adopta una postura de inclinación marcada, presenta contractura muscular y limitación del movimiento de la columna lumbar. La limitación de la movilidad lumbar no es una reacción puramente defensiva y aprendida frente al dolor discongénito o radicular.

En algunos individuos existes áreas aislados de dolor en las extremidades inferiores en lugar del típico patrón de compromiso dermatómico. Estos individuos pueden manifestar dolor principalmente en rodilla, pantorrilla, tobillo o talón, aproximadamente el 10% de los pacientes con lesiones en L₅ o S₁, en particular, presenta áreas sintomáticas  correspondientes a dermatomas, entre focos dolorosos.

Lumbago como único síntoma.-
En el área lumbar se presentan los hallazgos típicos observados en la enfermedad discal degenerativa. En este grupo de pacientes debe actuarse muy cautelosamente antes de elegir como tratamiento la intervención quirúrgica. 

FACTORES DE RIESGO:

 ï Factores ocupacionales: trabajos con vibración, torsiones, carga de pesos.

ï  Condiciones físicas: efecto beneficioso del ejercicio.

ï   Hábitos de vida: tabaco, obesidad.

 CUADRO CLÍNICO:

En su forma típica una hernia de disco lumbar va a originar un síndrome de compresión radicular, con unas u otras características, dependiendo de la raíz que resulte comprimida, dependiendo de los niveles de compresión las fibras que se van a ir afectando de forma progresiva son las del dolor en primer lugar, seguidas por las sensitivas y terminando por las fibras motoras.

El primer síntoma es el dolor que puede ser variable en cuanto a la intensidad, localización y distribución. En el 40-60 % de los casos, debuta con dolor lumbar para luego irradiarse siguiendo el trayecto de la distribución radicular y en el 10 % de los casos el dolor aparece simultáneamente en la región lumbar y en la pierna.

El dolor lumbar se atribuye a la irritación del nervio de Luschka o nervio sinuvertebral. Este nervio es una rama de la división primaria posterior de las raíces sensitivas y, tras seguir un camino recurrente por el agujero de conjunción, va a descender epiduralmente por la parte anterior del canal.

Cuando el dolor se localiza en la pierna sigue, por regla general, el trayecto del ciático y se considera que este tipo de dolor se produce por irritación mecánica de las fibras sensitivas correspondientes a las raíces que intervienen en la constitución de este nervio y que están comprimidas por la herniación discal.

La distribución radicular del dolor, sobre uno u otro dermatoma, nos permite sospechar cuál es la raíz afectada y, por tanto, el disco herniado.

El dolor de tipo ciático que obedece a una hernia discal suele aumentar con las maniobras que incrementan la presión venosa (maniobras de Valsalva). La ingurgitación consecuente del saco dural y de las vainas radiculares van a acentuar el compromiso de espacio causado por la herniación discal.

 La provocación de dolor constituye una serie de signos exploratorios de extraordinario valor. Es típico el signo de Lasègue, consistente en la aparición del dolor al elevar la pierna estirada estando el paciente en decúbito supino. Se valora según los grados del ángulo que se forma entre la pierna y el plano horizontal, en el momento en que aparece el dolor. Este signo es el más característico de la exploración de una hernia discal lumbar.

A veces los pacientes presentan una postura anómala, por contractura de la musculatura paravertebral antiálgica (50-75 % de los casos), que intenta mantener lo más abierto posible el agujero de conjunción, para que la raíz tenga menos compresión.

En un 30-75 % de los casos se observan trastornos sensitivos, generalmente en la parte distal del dermatoma correspondiente a la raíz afecta. Suelen apreciarse hipoalgesias, aunque a veces una zona de hiperestesia o disestesia suele tener el mismo valor objetivo.

En un 35 % de los casos la exploración objetiva un déficit motor. Se puede dar la circunstancia de encontrar una situación de pérdida de fuerza importante y sin dolor, debido a la lesión aún más acentuada de las fibras que forman la raíz. Esta situación es de urgencia en cuanto a diagnóstico y necesidad de tratamiento quirúrgico, para evitar una lesión neurológica permanente.

Para comprender la clínica de la hernia discal lumbar hay que tener en cuenta la relación anatómica de las raíces con los discos intervertebrales. A nivel del disco L4-L5, emerge del saco dural la raíz L5, que abandona el canal raquídeo un espacio por debajo, entre las vértebras L5-S1. Por tanto, una hernia de disco L4-L5 afectará generalmente a la raíz L5; de forma análoga, una hernia discal L5-S1 originará una radiculopatía S1.

En la columna lumbar, el 95 % de las hernias tienen lugar en los espacios L4-L5 y L5-S1. Algunas veces, sin embargo, en orden de frecuencia decreciente, podemos encontrar hernias a nivel L3-L4 y L2-L3, e incluso L1-L2.

Cuando esta comprimida la raíz L5 el dolor e hipoestesia se distribuye por el dermatoma correspondiente, llegando a afectar el 1º dedo del pie. La afectación motora se traduce en pérdida de fuerza para la flexión dorsal del dedo gordo o incluso del pie (dificultad para caminar de talones o incluso un pie caído).

Cuando es una hernia L5-S1 y se afecta la raíz S1, el dolor e hipoestesia se distribuye por el dermatoma correspondiente, llegando a afectar el 4-5º dedos del pie. La afectación motora se traduce en pérdida de fuerza para la flexión plantar de los dedos o incluso del pie (dificultad para caminar de puntillas). La abolición del reflejo Aquiles  es un signo importante de alteración de la raíz S1.

El mecanismo típico consiste en el siguiente movimiento secuencial:

a.      Flexión de la columna vertebral hacia delante: Al hacerlo el disco sufre más carga en la parte anterior. Al ser de consistencia gelatinosa, el núcleo pulposo es comprimido contra la pared posterior de la envuelta fibrosa.

b.      Carga de peso importante: Al hacerlo se tiende a comprimir una vértebra contra la otra, aumentando la presión dentro del disco.

c.       Extensión de la columna con el peso cargado: Al hacerlo, el aumento de la presión discal que conlleva la carga del peso va "estrujando" el núcleo pulposo hacia atrás con más fuerza. Si la presión que ejerce contra la pared posterior de la envuelta fibrosa es suficiente, la envuelta se desgarra (fisura discal), se abomba (protrusión discal) o se parte (hernia discal). 

Un efecto similar se puede conseguir repitiendo movimientos de flexo-extensión con una carga más pequeña o incluso sin carga. En cada ocasión se generan pequeños impactos contra la pared posterior de la envuelta fibrosa.

Estos mecanismos ocurren mucho más fácilmente cuando los músculos de la espalda son poco potentes. Si están suficientemente desarrollados, esos músculos protegen el disco por varios mecanismos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Se debe poder diferenciar de las lumbalgias, lumbociáticas, ciática.

 EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

Además de la historia y del examen médico completo, los procedimientos para el diagnóstico de la enfermedad del disco lumbar pueden incluir los siguientes:

Rayos X -

La evaluación radiográfica de una presunta afección espinal comienza con una placa de rayos X. Un disco herniado, por estar compuesto de tejido suave en lugar de hueso no puede verse en los rayos X, aunque pueden apreciarse otros cambios asociados, tales como las protuberancias óseas. Además, puede medirse con exactitud la alineación de los discos, osteofitos, estrechamiento del espacio discal, compromiso de los cuerpos vertebrales.

Resonancia Magnética (MRI) se ha vuelto en muchos casos el estudio preferido en casos de hernia discal. Su resolución superior de los tejidos suaves da buena definición del material del disco, la compresión del cordón y la compresión de las raíces nerviosas. Cuando se requiere detallar el hueso resulta conveniente realizar una tomografía axial computada con contraste intrarraquídea.

Mielograma - procedimiento en el se inyecta un contraste en el conducto raquídeo para hacer su estructura claramente visible con los rayos X para determinar el tamaño y localización de la hernia.

EXAMEN FÍSICO.-

a) INSPECCIÓN

Debe inspeccionarse el rango de movimiento, porque durante  la fase sintomática de la enfermedad del disco lumbar, habitualmente  se observa limitación de la columna lumbar.

La marcha y la postura de los pacientes que padecen un síndrome discal agudo son características. El paciente habitualmente adopta una posición inclinada hacia el lado sano, dando lugar a la “escoliosis ciática” cuando la hernia discal tiene una posición lateral, con respecto a la raíz nerviosa el paciente se inclina hacia el lado opuesto al nervio irritado en un intento de alejar la raíz nerviosa del fragmento  discal. Esto se demuestra con las hernias laterales en donde el esfuerzo de inclinarse hacia el lado de la lesión exagera marcadamente el dolor  y las parestesias. De manera habitual el paciente mantiene la pierna dolorosa en posición flexionada y no  apoya su pie directamente en el piso. Es presumible que la flexión de la pierna relaje las raíces del nervio ciático.

La marcha es de tipo antálgico, coloca el menor peso posible sobre la extremidad afectada y trasfiere rápidamente su peso a hacia el lado sano. Los trastornos de la marcha son, así como la reducción significativa del movimiento lumbar, son signos muy característicos de la hernia discal.

b) PALPACIÓN Y PERCUSIÓN  

La palpación  de la columna lumbar en la línea media de manera habitual despierta dolor  a nivel del disco degenerativo sintomático.

En ocasiones, la palpación de la columna  lumbar en la posición  erecta no despierta dolor, en esos casos puede ser necesario aplicar presión en la línea media con el paciente en flexión anterior.

-La palpación permite verificar la dureza de la masa muscular contraída. En general esta masa es exquisitamente dolorosa a la palpación firme, también debe palparse la escotadura ciática  a lo largo del trayecto del propio nervio ciático.

La presencia de puntos motores dolorosos  a la palpación  en la extremidad inferior probablemente tenga importancia diagnostica y pronostica. Estos puntos  motores a la palpación representan la unión neuromuscular y se comprobaron que todos los pacientes con signos y síntomas de  radiculopatía presentan puntos motores dolorosos a la palpación en el miotoma correspondiente al probable nivel segmentario del compromiso radicular.

-La percusión de la columna lumbar puede despertar dolor local o bien puede reproducir la ciática cuando existe compresión radicular.

c) EXÁMEN NEUROLÓGICO

El examen neurológico minucioso puede dar evidencias objetivas de compresión radicular.

Los dos niveles más comunes de herniación discal son  L4 – L5  y L5 –S1 y en menor frecuencia a nivel  L3- L4.

La hernia discal a nivel L5- S1 compromete habitualmente la primera raíz sacra. De manera similar la hernia a nivel L4-L5 comprime más frecuentemente la quinta raíz lumbar mientras que la hernia a nivel L3 – L4 afecta con más frecuencia a la cuarta raíz lumbar. Debido a las variaciones en la configuración de las raíces y en la posición de la hernia, la hernia discal particularmente en el nivel L4- L5 a parte de afectar el quinto nervio lumbar, puede también afectar el primer nervio sacro.

En las hernias laterales extremas resultado afectado el nervio que sale en el mismo nivel  del disco herniado es decir en la hernia del disco L4-L5  resulta comprometida la raíz nerviosa L4 en su trayecto fuera del agujero de conjunción a ese nivel.

Dependiendo del nivel en el que se produce la hernia discal y la compresión radicular la sintomatología clínica será distinta.

SIGNOS MOTORES

La compresión de las fibras motoras de la raíz nerviosa produce debilidad o parálisis del grupo muscular asociado con disminución del tono y de la masa del vientre muscular. Habitualmente ésta afecta un grupo de músculos y no un solo músculo en particular. El paciente puede no  darse cuenta de esta debilidad hasta que la pérdida es bastante intensa.

Con la compresión de la primera raíz sacra se observa escaso compromiso motor a parte de la ocasional debilidad  en la flexión plantar del pie  y del dedo gordo, atrofia del compartimiento posterior de la pierna. Con el compromiso de la quinta raíz lumbar se observa principalmente debilidad de los extensores del dedo gordo y de los demás dedos y con menos frecuencia de los músculos evertores  y dorsiflexores del pie, y atrofia junto con los compartimientos anterior y lateral de la pierna. Con la compresión de la cuarta raíz lumbar suele encontrarse afectado el cuadriceps y el paciente puede notar debilidad en la extensión de la rodilla  y con más frecuencia inestabilidad de la misma  articulación.

Debe recordarse que la debilidad motora  puede ser una manifestación de una neuropatía  periférica metabólica, como la diabetes. La diferenciación puede hacerse en forma clínica ya que la parálisis asociada con compromiso del quinto nervio lumbar con frecuencia respeta al músculo tibial anterior, mientras que en la neuropatía peronéa diabética, este músculo está comprometido.

 ALTERACIONES SENSITIVAS

El patrón de compromisos sensitivo en los casos de compresión radicular habitualmente sigue en dermatoma de la raíz nerviosa afectada.

Con la compresión de la cuarta raíz lumbar puede observarse anormalidades sensoriales  en la cara antero interna  de la pierna y cara posterolateral del muslo. Con el compromiso de la quinta raíz lumbar se observa anormalidades sensoriales en la cara antero externa de la pierna y a lo largo de la parte interna del pie hasta el dedo gordo y cara posterior del muslo. La  radiculopatía de S1  incluye anormalidades sensitivas en la parte posterior del muslo,  la pantorrilla y en la cara posteroexterna del pie, dedos externos.

 ALTERACIONES EN LOS REFLEJOS

Los reflejos tendinosos profundos resultan frecuentemente afectados en los síndromes de compresión radicular. El reflejo aquiliano está disminuido o ausente en los casos de compresión de la primera raíz sacra. La compresión de la quinta raíz lumbar comúnmente no causa alteraciones en los reflejos, pero en ocasiones puede observarse disminución del reflejo tibial posterior. El compromiso de la cuarta raíz lumbar clásicamente da como resultado la disminución o ausencia del reflejo rotuliano.

 TRATAMIENTO

Tratamiento conservador:

En  el tratamiento no quirúrgico de la enfermedad del disco lumbar deben establecerse tres objetivos:

1)      Alivio del Dolor

2)      Aumento de la capacidad funcional

3)      Retarde de la progresión de la conformidad

La eficacia del tratamiento no solo depende de la capacidad diagnóstica e intelectual del médico sino también de su habilidad para educar al paciente y para proporcionarle un correcto apoyo emocional durante su padecimiento.

Al paciente con una verdadera lesión discal que no responde al tratamiento conservador en un tiempo razonable debe conducirle el beneficio de la intervención quirúrgica.

      Reposo en cama.- El elemento más importante del tratamiento en las lesiones del disco lumbar es un adecuado reposo en cama.

La prescripción del reposo en cama puede lograrse muy eficazmente en la casa donde el paciente se encuentra más cómodo u optar por una hospitalización.

Estando en cama el paciente debe ser ubicado en una posición de modo, que las caderas y rodillas en una flexión donde se ha comprobado que resulta en las hernias de disco en L4 – L5, debe aconsejarse al paciente no tomar una posición prona ya que produce hipertensión de la columna lumbar.

Cuando la discapacidad se debe a una hernia discal aguda se necesita un mínimo de 2 semanas de reposo absoluto en cama después de este periodo si se ha logrado alivio del dolor y si ha desaparecido el espasmo de los músculos paravertebrales se instituye movilización gradual durante 7 a 10 días.

      Tracción.- El principio en que se basa la columna vertebral al elongar músculos y ligamentos y al disminuir en forma significativa la presión intradiscal.

En este tratamiento de tracción se ve un positivo impacto psicológico en cuanto a las expectativas del paciente sobre su recuperación. También es importante la tracción en su prescripción de reposo en cama que es la faceta más importante del tratamiento conservador

      Manipulación.- Con la manipulación se consigue los siguientes mecanismos:

1)      Alivio del espasmo muscular.

2)      Alivio del dolor por un efecto inhibitorio sobre los estímulos dolorosos aferentes.

3)      Aspecto sobre el intercambio del líquido tisular con el tejido colágeno.

            4)      Restablecimiento del movimiento.

Terapia física.- 

Termoterapia: El uso de calor superficial o profundo para poder calentar y relajar las partes afectadas. (Microonda, ultrasonido, onda corta).  

Masaje: Realizar masajes relajatorios para poder obtener una descontracturación muscular y conseguir una flexibilización óptima.                    
Electroterapia:

a) TENS: Modalidad terapéutica ampliamente difundida en el tratamiento del dolor. Estimula las fibras sensitivas que interviene en la transmisión del impulso doloroso que viaja desde el tejido lesionado al encéfalo.

Aplicar los electrodos en ambos lados de la columna mediante la aplicación de parámetros de onda, frecuencia de 50-100 HZ y longitud de 0.2 seg., y aumento de la amplitud de estimulación progresivamente hasta 50-100 m.a. buscando analgesia en la zona siendo 100 HZ la más eficaz.

b) Onda corta: basada en la aplicación a nivel del tejido corporal de ondas eléctricas de frecuencia muy altas que son transmitidas mediante 2 placas metálicas forradas de goma las que forman un campo eléctrico capacitivo. Elevando así la temperatura por la alta conductibilidad eléctrica a la inducción de radiofrecuencia. Teniendo como resultado reducción de la excitabilidad nerviosa, efecto mió relajante, analgésico y antiinflamatorio.

Cinesiterapia: Siempre y cuando no se pueda aumentar la lesión con el movimiento, realizar movilizaciones una vez terminada la tracción para así poder obtener una mayor amplitud de movimiento. Realizar de 8 a 10 sesiones de 5 repeticiones cada una.

Hidrocinesiterapia: Los ejercicios en el tanque terapéutico hacen que el paciente pueda ejecutar movimientos sin miedo pues no solo proporciona relajación muscular por el calor , sino que también con el hecho de anular la gravedad en el agua se consigue una mayor movilización, de tal manera que con poco esfuerzo los miembros y el tronco gravemente afectados, puedan desplazarse, actividad que no podría llevarse a cabo sin ayuda externa además de los ejercicios en grupo, consiguiendo también el aumento de la auto confianza y el optimismo.

Equipo adicional para un buen tratamiento:

Se pueden utilizar las barras paralelas que son útiles para hacer ejercicios de deambulación así como para fortalecer los músculos de las extremidades y del tronco.

Accesorios de corcho, llantas, maderas o ruedas de goma que puedan sostener un pie, la pelvis o el tronco.

Ejercicios aeróbicos, bicicleta, caminar.

Si el paciente continúa mejorando incluir en el plan de tratamiento ejercicios más enérgicos a partir de las cuatro semanas, evitando los ejercicios abdominales durante los primeros meses ya que aumentan la presión intradiscal.

A partir del tercer mes el paciente puede realizar cualquier actividad, teniendo en cuanta las normas de higiene postural.

Ejercicios para dolor en la parte baja de la espalda

Mejorar el dolor de espalda

Los ejercicios que estiran y fortalecen los músculos del abdomen y la columna vertebral pueden ayudar a evitar problemas de espalda. Si los músculos abdominales y de la espalda son fuertes, se podrá mantener una buena postura y la columna vertebral en la posición correcta. Hacerlos ejercicios sobre una alfombra o colchoneta. Usar ropa suelta. No usar zapatos. Si el ejercicio produce dolor, dejar de hacerlo y consultar con el profesional médico.

Ejercicios
Estiramiento erguido del muslo: Apoyar el talón de una pierna sobre una silla o banco, de alrededor de 15 pulgadas (40 cm) de altura. Mantener la rodilla estirada. Inclinarse hacia adelante, doblando las caderas hasta que el paciente sienta un estirón moderado en la parte trasera del muslo. No inclinar los hombros hacia adelante ni doblar la cintura al hacer el ejercicio porque si no se estiraría la parte baja de la espalda. Mantener el músculo estirado durante 15 a 30 segundos. Repetir 3 veces el ejercicio.

Repetir el mismo ejercicio de estiramiento con la otra pierna.

Gato y camello: Apoyarse sobre las manos y las rodillas. Relajar  el estómago y dejar que la espalda forme una curva hacia abajo. Mantener esta posición durante 5 segundos. Después arquear la espalda y mantenerla en esa posición por 5 segundos. Hacer 3 series de 10 repeticiones cada una.

Estiramiento de brazos y piernas: El paciente debe ponerse de rodillas y manos sobre el piso. Endurecer los músculos abdominales para que la espina dorsal quede rígida. Mientras se mantiene los músculos abdominales endurecidos, levantar un brazo y la pierna opuesta, estirándolos en direcciones opuestas. Sostener esta posición por 5 segundos. Bajar el brazo y la pierna lentamente y repetir con el otro lado. Repetir el ejercicio 10 veces por lado.

Inclinación de la pelvis: Acostarse de espaldas con las rodillas flexionadas y la planta de los pies sobre el piso. Tensionar los músculos abdominales y empujar la parte baja de la espalda hacia el piso. Mantener esta posición durante 5 segundos, después relajarse. Haga 3 series de 10 repeticiones cada una.

Flexión abdominal parcial: Acostarse de espaldas con las rodillas flexionadas y la planta de los pies sobre el piso. Tensionar los músculos del estómago y presionar su espalda hacia el piso. Flexionar el cuello de manera que la quijada le quede sobre el pecho. Con las manos estiradas, doblar la parte superior del cuerpo hacia adelante hasta que los hombros se levanten del piso. Mantener esta posición durante 3 segundos. No detener la respiración. Expirar el aire mientras se va levantando los hombros. Relajarse. Repetir 10 veces. Hacer 3 series de 10 repeticiones cada una.

Rotación del tronco inferior: Acostarse de espaldas con las rodillas dobladas y la planta de los pies sobre el piso. Tensionar los músculos abdominales y empujar la parte baja de la espalda hacia el piso. Manteniendo los hombros planos sobre el piso, hacer girar las piernas suavemente, lo más que pueda, hacia un lado y después hacia el otro. Repetir 10 a 20 veces.

Estiramiento periforme: Acostarse de espaldas con ambas rodillas flexionadas, apoyar un tobillo sobre la rodilla de la pierna opuesta. Agarrarse el muslo de la pierna inferior y estirar, acercando la rodilla al pecho. El paciente sentirá un estiramiento en los glúteos, posiblemente en la parte externa de la cadera de la pierna superior. Mantener esta posición por 15 a 30 segundos. Repetir 3 veces. Cambiar de piernas y volver a repetir el estiramiento.

Dos rodillas hacia el pecho: Acostarse de espaldas con las rodillas flexionadas y la planta de los pies sobre el piso. Tensionar los músculos abdominales y empujar la parte baja de la espalda hacia el piso. Llevar ambas rodillas hacia el pecho. Mantener la posición por 5 segundos y repetir 10 a 20 veces.
Ejercicios que debe evitar que el paciente los realice.
Se debe evitar los siguientes ejercicios porque pueden forzar la parte baja de la espalda: levantar las piernas estiradas juntas, sentarse con las piernas estiradas, torcer las caderas, tocarse los dedos de los pies, arquear la espalda hacia atrás.

Deportes y otras actividades
Además de acondicionar la espalda, se debe también acondicionar todo el cuerpo. Las actividades físicas como caminar o nadar le ayudan al paciente también a fortalecer la espalda.

Las mejores actividades para las personas con problemas de espalda son:

• Caminar 
•  Andar en bicicleta
• Nadar
• Participar en carreras de fondo (cross-country skiing)

Órtesis: Se pueden utilizar distintas Órtesis como ayuda más que todo psicológica para el paciente ya que con estas se sentirá más seguro y podrá realizar con más confianza los ejercicios propuestos. Entre los más comunes tenemos: Órtesis lumbosacras semirrígidas (fajas lumbares) fajas de yesos.

Cirugía: Para los pacientes cuyos síntomas persisten a pesar del tratamiento conservador y fisiátrico es recomendado el tratamiento quirúrgico, que  realizado con anestesia general, con cortes, con resección de hueso y con extracción del núcleo pulposo. Requiere hospitalización y recuperación lenta. Es el procedimiento indicado cuando hay patología asociada a la hernia discal o desprendimiento y desplazamiento de parte del disco.

PRONÓSTICO: 

La mayoría de las personas mejora con el tratamiento conservador y sólo un pequeño porcentaje continúa sufriendo de dolor de espalda crónico aún después de éste.

Pueden pasar de varios meses a un año o más para que el paciente pueda reanudar todas sus actividades sin sentir dolor o tensión en la espalda. Es posible que las personas con  ciertas ocupaciones que impliquen levantar objetos pesados o hacer esfuerzos con la espalda tengan que cambiar sus actividades laborales para prevenir una lesión recurrente en esa parte.